Tecnología láser fraccional: un compromiso entre eficiencia y seguridad

En la actualidad, en el arsenal de la dermatocosmetología moderna existe una gama bastante amplia de métodos para corregir diversas imperfecciones estéticas de la piel: peelings químicos, dermoabrasión mecánica, rejuvenecimiento con láser, microdermoabrasión, plásticos de contorno. y otros. Sin embargo, las nuevas direcciones y tecnologías en la industria de la belleza se desarrollan y mejoran constantemente.

Esta tendencia es especialmente típica para los métodos de hardware, principalmente para la medicina láser. El uso de láseres, primero en dermatología y luego en cosmetología, tiene un período impresionante. Incluso desde la aparición de uno de los más nuevosLos métodos de tratamiento con láser (fototermólisis selectiva) han pasado más de 25 años. Los pioneros de esta dirección, los estadounidenses RR Anderson y JA Parrish, predeterminaron el destino de los láseres fraccionarios en medicina, haciéndolos indispensables en el tratamiento de tales estéticas. imperfecciones de la piel como hemangiomas capilares. Manchas de vino de Oporto, hipertricosis, tatuajes, rosácea, alteraciones de la pigmentación, fotoenvejecimiento, arrugas, etc.

Técnicas modernas de remodelación de la piel

Vivimos en una época en la que más personas llegan a la vejez que nunca. Y dado que muchos de ellos continúan la vida activa, uno de los problemas más importantes de la medicina estética es la lucha contra el envejecimiento cutáneo.

La cirugía plástica puede rejuvenecer la forma del rostro eliminando el exceso de piel. Sin embargo, al mismo tiempo, la piel sigue estando alterada por el tiempo (envejecimiento relacionado con la edad) o factores externos (fotoenvejecimiento). También es importante que la mayoría de los pacientes quieranlucir más joven sin cirugía.

En este caso, ¿qué método se debe utilizar para influir en la piel y qué debe suceder en ella para su verdadero rejuvenecimiento?

Todos los métodos que se pueden usar para mejorar la apariencia de la piel están unidos por un principio: usan un efecto traumático en la piel, provocando fibrosis, lo que conduce a su tensión y compactación.

Actualmente, la dermatocosmetología utiliza tres tipos principales de efectos remodeladores en la piel, que incluyen:

• estimulación química: peelings químicos con ácidos (tricloroacético, glicólico, etc. );
• estimulación mecánica: dermoabrasión mecánica, microdermoabrasión, mesoterapia, rellenos, subcisión con agujas;
• estimulación térmica: ablación con láser, termofijado con láser y fuentes de luz de banda ancha, levantamiento por radiofrecuencia, métodos fraccionados.

Estimulación química

Históricamente, la exfoliación ácida (peeling) fue el primer método de rejuvenecimiento de la piel. El principio de peeling es parcial (como con peeling superficial) o casi completo (como con peeling medio y profundo) destrucción de la epidermis, dañandofibroblastos y estructuras de la dermis. Este daño activa una reacción inflamatoria (cuanto más potente, mayor es el volumen de destrucción en sí), que conduce a una producción adicional de colágeno en la piel.

Sin embargo, para lograr el resultado deseado, el peeling tiene que sacrificar la epidermis. Los experimentos con quemaduras han engañado a muchos, supuestamente "demostrando" que la epidermis es un órgano autorrenovable que se recupera rápidamente sobre el daño. zona. En este sentido, los peelings hasta hace algún tiempo se volvieron cada vez más agresivos hacia la epidermis (por ejemplo, peeling fenólico profundo), hasta que finalmente los problemas acumulados hicieron que los especialistas se dieran cuenta de la crueldad de esteun método que finalmente conduce al adelgazamiento de la piel.

Los defensores del peeling profundo ignoraron los problemas emergentes. Su esencia era que debido a la destrucción de las papilas de la dermis y al debilitamiento de la nutrición, la epidermis se vuelve más delgada y la cantidad de células en la capa espinosa se reduce significativamente en comparación. con lo que había antes del peeling. Una disminución de la función de barrera del estrato córneo conduce a una disminución de la hidratación de la piel. (Por lo tanto, casi todos los pacientes después de un peeling profundo durante mucho tiempo experimentan sequedad severa de la piel) Al mismo tiempo, la introducción en la práctica. las cáscaras más ligeras (que utilizan ácidos tricloroacético y de frutas) no estuvieron a la altura de sus esperanzas de tensar eficazmente la piel.

Estimulación mecánica

De los métodos de estimulación mecánica de cambios involutivos en la piel, la dermoabrasión con el uso de dispositivos rotativos (con una velocidad de v; rotación de cortadores hasta 100. 000 rpm) merece una atención especial. Actualmente, se utilizan dispositivos modernos de Schumann-Schreus(Alemania)

El método solo se puede utilizar en un hospital quirúrgico, ya que el procedimiento requiere anestesia, tratamiento posoperatorio de la superficie de la herida, un inodoro especial para los ojos y la boca, así como dispositivos paraalimentar a los pacientes (debido al hecho de que el pronunciado edema postoperatorio que ocurre 2-3 días después del procedimiento dificulta la apertura de ojos y boca).

El método es muy efectivo, pero, desafortunadamente, con la dermoabrasión mecánica existe un alto riesgo de complicaciones como:

• hiperemia posoperatoria persistente;
• la aparición de áreas de despigmentación debido a la destrucción de los melanocitos cuando el cortador penetra a través de la membrana basal;
• infección de la superficie de la herida;
• cicatrices (si el cortador se sumerge demasiado profundamente en la piel)

Todo lo anterior ha determinado la aplicación limitada de este método en la práctica clínica.

Estimulación térmica

Remodelación ablativa

Desde finales de la década de 1980, se ha utilizado un láser para rejuvenecer la piel mediante la eliminación de tejido capa por capa (ablación) [4]. La eliminación cuidadosa y poco traumática de la capa superficial de la piel con un láser de dióxido de carbono estimula la síntesis de su propio colágeno en ella. cuya cantidad aumenta varias veces después del procedimiento. Luego se reorganiza gradualmente.

El más efectivo fue el uso de un láser de CO2, cuando se expuso a un efecto térmico profundo en todas las capas de la dermis, manifestado externamente por el efecto de estiramiento de la piel. El método se llama "dermoabrasión con láser" o "láserrejuvenecimiento cutáneo ”, y en términos de eficacia no podía oponerse a ningún otro método de rejuvenecimiento de la piel que existía en ese momento (Fig. 1).

Fig. 1. Esquema de rejuvenecimiento cutáneo con láser tradicional (dermoabrasión con láser)

Sin embargo, el láser de CO2 también causa una gran cantidad de complicaciones. Además, estudios posteriores han demostrado que un efecto tan profundo sobre la dermis estimula la formación de tejido fibroso en mayor medida de lo que contribuye a la síntesis de un nuevo tejido normal. colágeno orientado [5]. La fibrosis desarrollada puede hacer que la piel luzca anormalmente pálida. El colágeno sintetizado después del tratamiento se reabsorbe después de unos años, como cualquier colágeno formado en el sitio de la cicatriz. Como resultado del adelgazamientola epidermis causada por la atrofia de la capa papilar de la dermis, comienzan a aparecer finas arrugas en la piel. Debido al debilitamiento de la función de barrera del estrato córneo, el nivel de hidratación de la piel disminuye y se ve atrófica.

Los láseres de erbio-aluminio-itrio granate-erbio aparecieron algo más tarde. Ventajas tales de un láser de erbio como una menor profundidad de penetración térmica (los láseres de erbio penetran a una profundidad de 30 μm, los láseres de CO2, hasta 150 μm)y (como resultado) el menor riesgo de quemaduras y carbonización de tejidos, así como su relativa baratura (en comparación con los láseres de dióxido de carbono), atrajeron la atención de muchos especialistas en todo el mundo.

No obstante, a medida que se acumula la experiencia de trabajar con estos dos tipos de instalaciones, se ha desarrollado la opinión entre los especialistas de que los láseres de CO2 son más eficientes [6]. A pesar de los efectos negativos de la dermoabrasión con láser de dióxido de carbono descritos anteriormente, este métodosigue siendo indispensable para la corrección de las cicatrices del acné. Además, se puede considerar como una alternativa al estiramiento quirúrgico de la piel: de todos los métodos de remodelación, solo la exposición a un láser de CO2 puede causar un pronunciadocontracción del colágeno con visible efecto lifting clínico.

El problema con todos los métodos descritos anteriormente es que a menudo "sacrifican", es decir, dañan significativamente la epidermis. Para rejuvenecer tu piel y lucir realmente joven, necesitas una epidermis perfecta conpapilas de la dermis, buena hidratación, tono de piel normal y elasticidad. La epidermis es un órgano muy complejo y altamente especializado, de hasta 200 micras de espesor, que es nuestra única defensa contra los efectos de los factores ambientales negativos. Por lo tanto, Hagamos lo que hagamos para rejuvenecer la piel, debemos asegurarnos de que su arquitectura normal subyacente nunca se dañe.

Este concepto contribuyó al surgimiento de la tecnología de remodelación de la piel no ablativa.

Remodelación no ablativa

Los dispositivos más comunes para la remodelación cutánea no ablativa son los láseres de neodimio (Nd-YAG) y diodos, así como las fuentes de luz de banda ancha (IPL). El principio de su acción, fototermólisis selectiva, consiste en el calentamiento y destrucción de estructuras, que contiene una cantidad suficiente de melanina u oxihemoglobina. En la piel, se trata, respectivamente, de acumulaciones de melanocitos (lentigo, melasma) y microvasos (telangiectasia). Las longitudes de onda emitidas utilizadas en láseres no ablativos soncorresponden a los máximos de los espectros de absorción de oxihemoglobina o melanina. El procedimiento para el tratamiento con láseres no ablativos e IPL es bastante seguro, el período de rehabilitación es mínimo, sin embargo, dicho tratamiento elimina solo pigmentos y vasosdefectos cosméticos. En este caso, existe un cierto engrosamiento de la piel, pero el efecto obtenido es de corta duración.

Técnicas fraccionales de remodelación de la piel

La búsqueda constante de nuevos métodos de rejuvenecimiento de la piel altamente efectivos y al mismo tiempo seguros ha llevado al surgimiento de una tecnología revolucionaria: la administración fraccionada de radiación láser. El método de rejuvenecimiento de la piel propuesto ha sido especialmente diseñado para superaralgunas de las dificultades anteriores. A diferencia de los métodos láser ablativos y no ablativos "convencionales", que están diseñados para lograr un daño térmico uniforme en la piel a una profundidad específica, los métodos fraccionados permitenpara lograr su daño térmico microscópico selectivo en forma de numerosas columnas alteradas y dejar áreas no afectadas alrededor de estas micro-heridas. Actualmente, la industria produce dos tipos de láseres fraccionales: no ablativosy ablativo.

El primero utiliza una fibra óptica dopada con erbio que genera radiación a una longitud de onda de 1550 nm. El láser fraccional forma en la piel miles y decenas de miles de microdaños en forma de columnas - zonas de tratamiento microtérmico (MLZ) - con un diámetro de 70-150mk profundidad hasta 1359 mcm

Como resultado, se fotocoagula alrededor de 15-35 piel en el área tratada. El cromóforo del láser es el agua y la coagulación se produce principalmente en las capas inferiores de la epidermis y la dermis. El estrato córneo permanece intacto porque contieneuna cantidad relativamente pequeña de agua, y esto reduce significativamente el riesgo de infección. La recuperación epidérmica es rápida debido al bajo volumen de la lesión y la corta distancia de migración de los queratinocitos. El período de curación va acompañado deedema e hiperemia moderados, seguidos de descamación, que aparecen en el día 5-7. El paciente prácticamente no pierde actividad social.

Esta tecnología, fototermólisis fraccionada (FF), es un método altamente eficaz de remodelación fraccionada de la piel no ablativa. Para lograr el efecto deseado, se prescribe un tratamiento de curso. Dependiendo de la situación clínica, se recomiendaRealice de 3 a 6 procedimientos con un intervalo de 4-6 semanas. Como ocurre con cualquier otro método de remodelación cutánea no ablativa, el resultado final se puede ver solo 4-8 meses después del procedimiento (efecto acumulativo).

En los casos en que se requiere un efecto más agresivo en la piel, para la corrección de cicatrices, la eliminación de arrugas profundas y el exceso de piel, se utiliza el método de ablación fraccionada (FA o ablación dérmica profunda fraccionada -FDDA).

El método de ablación fraccionada combina las ventajas de un láser de CO2 y el principio fraccional de la administración de radiación láser. A diferencia de los láseres de CO2 tradicionales, que eliminan toda la superficie de la piel capa por capa, las unidades de FA forman una gran cantidad de microablativoszonas (MAL) de hasta 300 µm de diámetro a una profundidad de vaporización de 350 a 1800 µm (Fig. 2).

Por lo tanto, durante este procedimiento, la radiación láser, que penetra en las capas profundas de la piel, destruye la capa superior de la epidermis. En términos de eficiencia, el rejuvenecimiento con láser fraccionado ablativo se puede comparar con la cirugía plástica, esta es la profundidad a la que resurge el rayo láser.

Fig. 2. El principio de funcionamiento del láser fraccional ablativo: la formación de zonas microablativas - MAZ (a); dependencia de la profundidad de formación MAZ de la potencia de radiación láser (b)

Como en el caso de FF, del 15 al 35% de la piel del área tratada está realmente expuesta (en algunos casos, hasta el 70%). La recuperación después del procedimiento de AF es más rápida que después de la ablación capa por capa. Esto se debe al hecho de que importantesparte de la epidermis y el estrato córneo permanecen intactos. El sangrado cutáneo se observa durante algún tiempo inmediatamente después del procedimiento, pero pronto se detiene (Fig. 3 a, b).

Fig. 3. Restauración de la piel paso a paso después del procedimiento de ablación fraccionada: ver inmediatamente después del tratamiento (a); cada dos días (b); después de 5 días (c); 14 días (d) después de un procedimiento

Aparecen numerosas microhemorragias en la dermis, que inducen una compleja cascada de cambios que conducen a la producción de nuevo colágeno. Una vez que se detiene el sangrado, es necesario eliminar el líquido seroso que queda en la superficie de la piel. Su liberación se observa dentro de las 48 horas posteriores al procedimiento, hasta que ocurre la epitelización completa de las zonas microablativas. Durante este período, el paciente usa agentes externos especiales para curar heridas. Por lo general, comienza de 3 a 4 días. aumenta la descamación y la hinchazón (Fig. 3 c). Al séptimo día, estos fenómenos remiten gradualmente y el eritema sigue siendo el único efecto secundario perceptible (fig. 3d). La duración del eritema depende de los parámetros de exposición al láser. y características de la vascularización de la piel. Según las observaciones del autor, el eritema no dura más de 3 meses.

La pérdida de actividad social del paciente después del procedimiento de AF dura de 5 a 10 días.

Para prevenir las cicatrices y la manifestación de pigmentación posinflamatoria, es necesario cuidar cuidadosamente la piel. Los cosméticos decorativos se pueden utilizar de 4 a 5 días. Un requisito previo para un buen resultado es el uso dedurante al menos 3 meses después del procedimiento de cosméticos de protección solar con un alto grado de protección (SPF al menos 50). El riesgo de pigmentación posinflamatoria ocurre en el 20% de los pacientes y generalmente es mayor en pacientes con pielFototipos IV-V. Dicha hiperpigmentación es de naturaleza transitoria y puede durar de 1 semana a 3 meses, lo que también depende de la profundidad del tratamiento y el área del área tratada. Para su prevención 1-2 semanas antes del procedimiento y duranteotras 2 semanas después, se prescriben agentes externos a base de hidroquinona (4%) y tretinoína (0, 1%). Los principales efectos sobre la piel del rostro después del procedimiento de AF son los siguientes: estiramiento pronunciado y reducción del exceso de piel, nivelando la superficiepiel arrugada, así como piel afectada por cicatrices de acné, reducción de discromía, porosidad.

Este método fue probado por el autor y sus colegas también para eliminar las estrías de la piel. Como demuestran los estudios clínicos, el método ha demostrado una alta eficacia en la eliminación de casi todo tipo de estrías, ambas adquiridas en la pubertadperíodo y posparto. Se observó que los procesos de curación en la piel del cuerpo son diferentes a los de la piel del rostro.

Mecanismo de remodelación de la piel cuando se utilizan láseres fraccionados

Consideremos los mecanismos de remodelación de la piel cuando se utilizan láseres fraccionados.

Después de la exposición al láser, se desarrolla una inflamación aséptica en el área de las micro-heridas formadas. Cuanto más agresiva es la exposición al láser, más pronunciada es la respuesta inflamatoria, que, de hecho, estimula la liberación postraumática. factores de crecimiento e infiltración de tejidos dañados por fibroblastos. La próxima reacción se acompaña automáticamente de un estallido de actividad celular, que inevitablemente conduce al hecho de que los fibroblastos comienzan a producir más colágeno y elastina. El proceso de remodelación de la piel incluye tres fases clásicas de regeneración:

• fase I - alteración (inflamación del tejido). Comienza inmediatamente después del daño;
• fase II - proliferación (formación de tejido). Comienza de 3 a 5 días después de la lesión y dura aproximadamente 8 semanas;
• fase III - remodelación tisular. Dura de 8 semanas a 12 meses.

Cabe señalar que las tres fases de remodelación de la piel se observan tanto después de la fototermólisis fraccionada como después de la ablación fraccionada. Pero en el primer caso, el efecto dañino del láser es moderadamente agresivo, como resultado de lo cual una cascada de inflamacionesel cambio nunca es demasiado salvaje.

Se observa una imagen completamente diferente después de la exposición al láser de ablación fraccionada. El trauma causado por este láser rompe los vasos sanguíneos y las células sanguíneas, junto con el suero, se liberan en el tejido circundante. El de pleno derechomecanismo de regeneración de la piel - comienza la alteración pha - se desarrolla una inflamación aséptica. Las plaquetas liberadas por los vasos dañados juegan un papel importante en la activación de la coagulación sanguínea y la liberación de factores quimiotóxicos que, a su vez, se atraen otras plaquetas, leucocitos y fibroblastos. Los leucocitos, en particular los neutrófilos, participan en la limpieza del tejido destruido, eliminando fragmentos de tejido necrótico, que son parcialmente destruidos por la fagocitis, y parcialmentesalen a la superficie de la piel en forma de desechos microscópicos que consisten en sustratos de tejido epidérmico y dérmico y melanina: desechos necróticos microepidérmicos (MENO).

La fase proliferativa comienza en aproximadamente 5 días. Durante este período, los neutrófilos son reemplazados por monocitos. Los monocitos, queratinocitos y fibroblastos continúan influyendo en los factores de crecimiento y al mismo tiempo están bajo su influencia inversa. QueratinocitosEstimular el crecimiento de la epidermis y la liberación de los factores de crecimiento necesarios para estimular la producción de colágeno por parte de los fibroblastos. En esta fase, se forman nuevos vasos sanguíneos y la matriz extracelular se forma intensamente.

La última fase de curación reconstructiva después de la exposición fraccionada al láser dura varios meses.

Para el quinto día después de la lesión, la matriz de fibronectina "encaja" a lo largo del eje a lo largo del cual se alinean los fibroblastos y a lo largo del cual se construirá el colágeno. Un papel importante en la formación de esta matriz lo juega el factor de crecimiento transformante β (TGF-β es un fuerteagente quimiotóxico para fibroblastos), así como otros factores de crecimiento. La forma principal de colágeno en la fase inicial de la cicatrización de heridas es el colágeno tipo III (este tipo de colágeno se encuentra en la capa superior de la dermis, justo debajo de la capa basal de la epidermis). Cuanto más larga sea la fase de alteración, más colágeno tipo III se producirá, pero en cualquier caso, su cantidad aumenta al máximo de 5 a 7 días después del daño. El colágeno tipo III se reemplaza gradualmente por colágeno durante aproximadamente un añoTipo I, que refuerza la fuerza de la piel. La circulación sanguínea se normaliza gradualmente, la piel se vuelve más suave y adquiere un color natural.

Análisis comparativo de métodos láser de remodelación de la piel

Resumiendo lo anterior, aquí hay un diagrama que muestra la relación entre la efectividad y la seguridad de las técnicas de remodelación cutánea con láser.

Ventajas de los métodos de rejuvenecimiento de vía fraccionada. Las ventajas de los métodos fraccionados utilizados en la práctica clínica incluyen:

• controló un daño mínimo en la piel. Los estudios histológicos realizados tras el procedimiento muestran un aumento del número de papilas en la dermis, lo que caracteriza los cambios que se han producido en la piel como regeneración productiva;
• su rejuvenecimiento eficaz: la piel se vuelve más gruesa, aumenta significativamente (más del 400% (! )) la producción de colágeno y elastina;
• tiempo de curación corto: en promedio 3 días después de la FF y 7-14 días después de la AP;
• riesgo mínimo de hiperpigmentación;
• la posibilidad de realizar el procedimiento en pacientes con piel fina;
• la capacidad de tener un efecto curativo en cualquier parte del cuerpo;
• la posibilidad de utilizar tipos ligeros de anestesia: con fototermólisis fraccionada, solo se utiliza anestesia de aplicación local; para la ablación fraccionada, se requiere una combinación de anestesia de conducción e infiltración;
• desaparición de las telangiectasias (debido a que hay una rotura de vasos sanguíneos en tantos lugares que su restauración es imposible).

Principales indicaciones para tratamientos fraccionados

Indicaciones para fototermólisis fraccionada:

• aumento de la densidad de la piel en las primeras etapas del envejecimiento. El procedimiento de FF es relativamente fácil y se puede administrar sin temor. El efecto terapéutico se puede ejercer en el cuello, escote, brazos, abdomen, muslos, glándulas mamarias;
• fotoenvejecimiento de la piel;
• hiperpigmentación, melasma;
• cicatrices hipertróficas;
• estrías.

Indicaciones para la ablación fraccionada:

• arrugas de diversa gravedad, desde líneas finas hasta muy pronunciadas (en forma de surcos);
• pérdida de elasticidad y firmeza de la piel relacionada con la edad;
• exceso de piel en los párpados, cuello, cara (como alternativa a la cirugía plástica);
• textura de piel desigual;
• fotoenvejecimiento pronunciado de la piel;
• cicatrices de acné;
• deformidad cicatricial de la piel después de lesiones, operaciones;
• hiperpigmentación: melasma, lentiginosis, pigmentación moteada, etc.
• discromía vascular;
• estrías en la piel;
• queratosis actínica.

En conclusión, unas palabras sobre las perspectivas del uso de tecnologías láser en medicina estética. Debemos rendir homenaje a los fabricantes que comenzaron a prestar más atención a la seguridad de los procedimientos médicos que utilizan láseres. Tecnologíaevolucionado constantemente. Sin embargo, a menudo se sacrificaba la seguridad del método para aumentar su eficacia. O viceversa. Se encontró un compromiso en un nuevo principio de administrar radiación láser a los tejidos. Cabe señalar que los tiposlos láseres seguían siendo los mismos: erbio, dióxido de carbono, neodimio. Esto sugiere que:

• en primer lugar, la remodelación cutánea con láser es reconocida como la más efectiva en la actualidad;
• en segundo lugar, la amplitud de cobertura de los problemas estéticos y dermatológicos resueltos por estos métodos es extremadamente grande, desde el rejuvenecimiento de la piel hasta el tratamiento de patologías cutáneas congénitas y adquiridas;
• En tercer lugar, con el advenimiento de las tecnologías fraccionadas, la seguridad y la eficacia del tratamiento se han vuelto predecibles.